Imię i Nazwisko *
Adres e-mail *
Telefon kontaktowy *
Miasto
Rodzaj konsultacji *LEKARSKALEKARSKA VIPDARMOWA ON-LINE
Wiek *18-30 lat30-40 lat40-50 lat50-60 lat60-70 lat
Wiadomość *
* Pola obowiązkowe
Płeć MężczyznaKobieta
Rodzaj włosów ProsteKręconeFaliste
Typ łysienia ZakolaPrzód głowyCzubek głowy
Prześlij swoje zdjęcie * (Maksymalny rozmiar zdjęcia: 5MB, format: *jpg ,*png)
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, których Administratorem jest Sławomir Pyziak, prowadzący działalność gospodarczą pod firmą: „Prywatna Praktyka Lekarska Sławomir Pyziak”, adres ul. Traugutta 100/2, 50-420 Wrocław, adres e-mail: [email protected], tel.: +48 574 149 449, NIP 899269928 z siedzibą pod adresem: ul. Na dołach 3, 30-704 Kraków. Celem podania danych osobowych są: realizacja usługi, w tym rejestrowanie wizyt telefonicznie, online lub w siedzibie gabinetu, umożliwienie kontaktu z klientem w celu przypomnienia o wizycie lub odwołania wizyty, uzupełnianie kart klienta – celem prowadzenie ewidencji przeprowadzonych zabiegów, uzupełnienie formularzy pt. „Zgoda na zabieg”.
* Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
* Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią klauzuli informacyjnej o przetwarzaniu danych osobowych, polityki prywatności i RODO.
